主题： 急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, ap)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～ 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～ 10%。

一、术语和定义
根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 (1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。

(一)临床用术语
急性胰腺炎(acute pancreatitis, ap) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, map)　具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。ranson评分 < 3，或apache-ⅱ评分 < 8，或ct分级为a、b、c。??
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, sap)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；ranson评分 ≥ 3；apache-ⅱ评分 ≥ 8；ct分级为d、e。??

建议：(1)对临床上sap患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, esap)。其定义为：sap患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清cr > 2.0 mg/dl)、呼吸衰竭(pao2 ≤60 mmhg)、休克(收缩压≤80 mmhg， 持续15 min)、凝血功能障碍 (pt < 70%、和/或aptt>45秒)、败血症(t>38.5℃、wbc > 16.0×109/l、be ≤ 4 mmol/l，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(sirs)(t >38.5℃、wbc > 12.0×109/l、be ≤2.5mmol/l，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词急性水肿性胰腺炎或急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎，急性胰腺蜂窝炎等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ards)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用ranson"s标准或ct分级；临床科研用，须同时满足apache-ⅱ积分和ct分级。
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（二)其它术语??
急性液体积聚(acute fluid collection) 发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。

胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强ct检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。

假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。??

胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

二、急性胰腺炎病因
急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。

(一)常见病因
胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。

(二)其他病因??
壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ercp术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，hiv，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。??

(三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。

三、急性胰腺炎病因调查
详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（bmi）。

基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部b超。

深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（cea、ca19-9）测定；ct扫描(必要时行增强ct)，ercp/mrcp，超声内镜（eus）检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。

四、急性胰腺炎诊断流程

(一)急性胰腺炎临床表现
腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。

除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。

体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，grey-turner征，cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。

(二)辅助检查??
1．血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。

2．血清标志物 推荐使用c反应蛋白(crp)，发病后72小时crp > 150 mg/l提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(il-6)水平增高提示预后不良。
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3．影像学诊断 在发病初期24 ～ 48 h行b超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。

推荐ct扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强ct(ce-ct)或动态增强ct检查。??